praca licencjacka
Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego
Wstęp
1. Część anatomiczna stawu biodrowego
2. Biomechanika stawu biodrowego
3. Co to jest endoproteza?
4. Rodzaje endoprotez stawu biodrowego
5. Wskazania do endoprotezy
6. Przeciwwskazania do endoprotezy
7. Postępowanie przedoperacyjne
8. Operacja
9. Postępowanie pooperacyjne
9.1. Kinezyterapia
9.2. Fizykoterapia
9.3. Leczenie uzdrowiskowe
10. Zagrożenia dla endoprotezy
11. Wskazania i zalecenia dla pacjentów po wszczepieniu endoprotezy
12. Omówienie i wnioski
13. Abstrakt
Bibliografia
Wstęp
Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych, szczególnie w populacji starszej. Nowoczesne implanty biodra mogą służyć nawet 25–30 lat, a ponad 95% z nich utrzymuje sprawność dłużej niż 10 lat. Dzięki postępowi materiałowemu i technologicznemu obniżono zużycie komponentów oraz poprawiono zakres ruchu przy zachowaniu stabilności stawu. Mimo to, sam zabieg chirurgiczny nie zapewni pełnego powrotu do zdrowia – konieczna jest odpowiednio prowadzona rehabilitacja. Fizjoterapia przed- i pooperacyjna ma kluczowe znaczenie dla odzyskania sprawności, siły mięśniowej i normalizacji wzorca chodu pacjenta po wszczepieniu endoprotezy. W niniejszej pracy przedstawiono kluczowe zagadnienia z zakresu anatomii i biomechaniki biodra, zasad endoprotezoplastyki, wskazań oraz planu usprawniania fizjoterapeutycznego przed i po zabiegu. Przegląd literatury dowodzi, że kompleksowy program rehabilitacji w znacznym stopniu decyduje o sukcesie leczenia i trwałości protezy.
Staw biodrowy (articulatio coxae) łączy kość miedniczną z kością udową; jest stawem kulisto‑panewkowym, silnym i wieloosiowym. Panewkę tworzy kość miedniczna (tj. częściowo kość biodrowa, kulszowa i łonowa), pogłębiona obrąbkiem panewkowym, zaś główkę stanowi kulista głowa kości udowej pokryta chrząstką. Torebka stawowa, wspomagana silnymi więzadłami (m.in. biodrowo‑udowym, kulszowo‑udowym i łonowo‑udowym), jest niezwykle wytrzymała – razem z więzadłami może udźwignąć obciążenie rzędu nawet 500 kg.
Zakres ruchów w biodrze jest imponujący: możemy zginać i prostować je do ~135° (z lekkim przeprostem), odwodzić/przywodzić do ok. 40–60°, a także rotować wewnętrznie do ~35° i zewnętrznie do ~15°. Jednocześnie konstrukcja kulisto‑panewkowa zapewnia dużą stabilność, konieczną do przenoszenia obciążeń. W czasie chodu czy podskoków stawy biodrowe przenoszą wiele razy masę ciała, co stawia duże wymagania mięśniom i układowi więzadłowo‑torebkowemu. Dzięki temu w zdrowym stawie biodrowym zachowany jest kompromis między mobilnością a stabilnością.
Endoproteza stawu biodrowego to implant ortopedyczny zastępujący uszkodzone lub zniszczone powierzchnie stawowe biodra. Jej celem jest całkowite odtworzenie struktury i funkcji stawu niemożliwej do uzyskania zachowawczo, co skutkuje zniesieniem bólu i przywróceniem ruchomości. Implanty biodra (potocznie: protezy biodra) składają się zazwyczaj z metalowego trzpienia osadzanego w trzonie kości udowej oraz panewki implantowanej w kości miednicznej, czasem z ceramiczną lub metalową głową stawu. Endoproteza pełni więc rolę sztucznego stawu biodrowego, umożliwiając ponowne obciążanie i ruch w operowanej kończynie.
Główne typy endoprotez biodra to:
- Protezy cementowe – mocowane specjalnym cementem kostnym; stosowane u osób starszych lub mało aktywnych. Składają się z panewki polietylenowej, trzpienia metalowego i głowy metalowej/ceramicznej; cement polimeryzuje egzotermicznie, trwale łącząc implant z kością.
- Protezy bezcementowe – mocowane na wcisk lub przykręcane; przeznaczone dla pacjentów młodszych i aktywniejszych. Panewka jest wkręcana lub wbijana, a trzpień osadzany jest „na klin” w trzonie kości udowej. Często proteza ma metalową powierzchnię stykającą się z kością, co sprzyja osteointegracji. Bezcementowe implanty umożliwiają krótszy czas operacji i lepsze zachowanie kości pacjenta.
- Protezy hybrydowe – jeden komponent (zwykle panewka) jest mocowany na wcisk, drugi (trzpienie) za pomocą cementu. Tego rodzaju konstrukcja łączy zalety obu powyższych metod.
Dobór typu implantów i materiałów zależy od wieku pacjenta, jego aktywności, jakości kości oraz stopnia zniszczenia stawu. Warunkiem powodzenia zabiegu jest precyzyjne dopasowanie elementów protezy do anatomicznych warunków pacjenta, co pozwala na maksymalne przywrócenie fizjologicznej mechaniki biodra.
Wskazania: Najczęściej wykonuje się zabieg u chorych z zaawansowaną koksartrozą (chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego) prowadzącą do przewlekłego, uporczywego bólu i znacznego ograniczenia ruchomości. Inne wskazania to: reumatoidalne zapalenie stawów biodrowych, jałowa martwica głowy kości udowej (np. wskutek urazu lub sterydoterapii), następstwa złamań szyjki lub głowy kości udowej czy wrodzone wady budowy stawu skutkujące jego przedwczesnym zniszczeniem. Zasadniczym kryterium jest trwały ból i dysfunkcja biodra pomimo leczenia zachowawczego (rehabilitacji, farmakoterapii), utrudniające codzienne czynności (chodzenie, wstawanie).
Przeciwwskazania: Do istotnych przeciwwskazań należą czynniki ogólnoustrojowe i miejscowe mogące zwiększyć ryzyko powikłań. Należą do nich np. ciężka niewydolność układu krążenia, niekontrolowane zaburzenia krzepnięcia krwi oraz aktywne infekcje (szczególnie bakteryjne) w organizmie. Również zaawansowane choroby metaboliczne (np. nieustabilizowana cukrzyca, schorzenia nerek czy wątroby) oraz neurologiczne zaburzenia funkcji mięśni obręczy biodrowej (np. zaawansowane neuropatie) mogą stanowić przeciwwskazanie do operacji. W każdym przypadku kwalifikacja do zabiegu wymaga indywidualnej oceny ogólnego stanu pacjenta i analizy stosunku korzyści do ryzyka.
Przygotowanie do zabiegu rozpoczyna się na wiele tygodni przed planowaną datą operacji. Poprawa ogólnej kondycji fizycznej i wzmocnienie osłabionych mięśni zmniejszają ryzyko powikłań (np. obrzęków limfatycznych, zakrzepicy) oraz podnoszą tolerancję na utratę krwi podczas zabiegu. Już na etapie przedoperacyjnym pacjent powinien nauczyć się używać kul łokciowych i opanować bezpieczne techniki wstawania, siadania i poruszania się z ograniczeniami (np. chodzenie ze specjalnym balkonikiem). Plan operacji ustalany jest wspólnie z chirurgiem ortopedą: wybiera się typ endoprotezy, dostęp operacyjny (przedni, boczny lub tylny) oraz zabezpiecza ewentualne urządzenia (np. protezy dna miednicy).
Sam zabieg odbywa się zwykle w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym. Chirurg usuwa zniszczone struktury stawu – najczęściej głowę kości udowej, a w przypadku zaawansowanej patologii także uszkodzoną panewkę – i wszczepia przygotowany implant. Celem operacji jest przywrócenie fizjologicznej osi i długości kończyny oraz odpowiedniej stabilności stawu. Wybór dojścia operacyjnego ma znaczenie rehabilitacyjne: dostęp przedni minimalnie narusza tkanki miękkie i jest obecnie często stosowany, dostęp boczny może tymczasowo osłabiać mięśnie odwodziciele biodra, zaś dojście tylny wymaga przecięcia krótkich rotatorów zewnętrznych i obarczony jest większym ryzykiem tylnego zwichnięcia protezy. Po zabiegu rana jest zszywana, a pacjenta przewozi się na oddział ortopedyczny, gdzie rozpoczyna się dalsze leczenie i rehabilitacja.
Bezpośrednio po operacji wprowadza się program wczesnej kinezyterapii mający na celu zapobieganie powikłaniom i utrzymanie funkcji nieoperowanej kończyny. Pacjent (nawet w pierwszej dobie) wykonuje w łóżku ćwiczenia przeciwzakrzepowe – napinanie mięśni łydek, ud i pośladków – oraz ćwiczenia oddechowe zapobiegające zachyłkowaniu się wydzieliny. Już w drugiej dobie zwykle następuje pionizacja i pierwsze próby chodzenia o kulach. Nauka wzorca chodu „pięta‑palce” oraz stopniowe obciążanie operowanej nogi pozwalają szybko odzyskać samodzielność.
Kinezyterapia w kolejnych dniach i tygodniach obejmuje ćwiczenia izometryczne i z oporem wzmacniające mięśnie uda i pośladków oraz rozciągające przykurcze wokół stawu biodrowego. Fizjoterapeuta stopniowo zwiększa zakres ruchu w stawie, prowadząc ćwiczenia w odciążeniu (np. na leżance) i z umiarkowanym obciążeniem (we wczesnym okresie). W drugim etapie rehabilitacji (po pierwszym tygodniu) ćwiczenia koncentrują się na nauce samodzielnego chodu o kulach lub balkoniku, wyrównywaniu długości kończyn i koordynacji ruchowej. Wzmacnianie mięśni stabilizujących biodro – szczególnie czworogłowych uda, pośladkowych i przywodzicieli – ma kluczowe znaczenie dla właściwego obciążania protezy i prawidłowej mechaniki chodu.
W procesie usprawniania stosuje się także metody fizykoterapii wspomagające gojenie i redukujące dolegliwości bólowe. Krioterapia miejscowa (zimne okłady) zmniejsza obrzęk i łagodzi ból, przyspieszając proces regeneracji. Elektrostymulacja (np. prądy TENS), laseroterapia czy ultradźwięki działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo, dodatkowo stymulując naprawę tkanek miękkich. Wczesna fizykoterapia wspiera też układ krążenia i zapobiega zakrzepicy. Ogólnie, zabiegi fizykalne dobierane są indywidualnie, lecz głównym celem jest ułatwienie pacjentowi stopniowego powrotu do aktywności poprzez zmniejszenie dolegliwości i poprawę elastyczności tkanek.
Po zakończeniu wczesnej rehabilitacji szpitalnej wielu pacjentów korzysta z kilkutygodniowych pobytów w sanatoriach uzdrowiskowych. Leczenie uzdrowiskowe (rehabilitacja klimatyczno‑balneologiczna) polega na wykorzystaniu naturalnych surowców leczniczych – m.in. wód mineralnych siarczkowych, borowin (peloidów) – oraz korzystnego mikroklimatu uzdrowisk. Typowy program sanatoryjny obejmuje kąpiele siarczkowe, zabiegi borowinowe i krioterapię, które wspomagają rehabilitację ruchową i ogólną regenerację organizmu po operacji. Wielotygodniowa, kompleksowa rehabilitacja uzdrowiskowa pozwala utrwalić efekty kinezyterapii szpitalnej, poprawić wydolność układu krążenia i odporność organizmu.
Pomimo skuteczności zabiegu, istnieje ryzyko powikłań. Do najpoważniejszych zalicza się zakażenia w obrębie protezy, choroby zakrzepowo-zatorowe (np. zator płucny), a także mechaniczne problemy protezy takie jak zwichnięcie głowy endoprotezy, aseptyczne obluzowanie komponentów czy złamanie trzpienia. W celu zmniejszenia tych zagrożeń stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową, odpowiednie techniki operacyjne oraz edukację pacjenta.
Pacjentom po endoprotezie zaleca się szczególną ostrożność w codziennych czynnościach, zwłaszcza w początkowych tygodniach po operacji. Nie wolno zginać operowanego biodra ponad 90° ani krzyżować nóg podczas siedzenia, stania czy leżenia. Podczas siadania i wstawania warto używać podwyższonego sedesu i podpierać się na zdrowej kończynie. Zalecana jest także modyfikacja wnętrza mieszkania (np. usunięcie dywanów), aby uniknąć potknięć i upadków. Stopniowe zwiększanie obciążenia operowanej nogi powinno odbywać się według zaleceń lekarza (czasem nawet przez kilka tygodni może obowiązywać chodzenie z częściowym odciążeniem). Długofalowo kluczowe jest dalsze wzmacnianie mięśni przywodzicieli i rotatorów biodra, które stabilizują protezę w panewce. Przez około 6 tygodni po zabiegu wskazane jest unikanie gwałtownych skręceń tułowia i gwałtownego prostowania biodra do tyłu (szczególnie przy dostępie przednim). Po 6–12 tygodniach, o ile lekarz nie wprowadzi przeciwwskazań, zazwyczaj można stopniowo powracać do lekkich aktywności rekreacyjnych (spacerów, jazdy rowerem) przy dalszym nadzorze rehabilitanta.
Endoprotezoplastyka stawu biodrowego przynosi pacjentom ogromną poprawę jakości życia dzięki usunięciu bólu i przywróceniu możliwości samodzielnego poruszania się. Jednak sukces tego leczenia w dużej mierze zależy od kompleksowej fizjoterapii we wszystkich fazach leczenia. Przedstawione zagadnienia – od anatomii i biomechaniki biodra, przez techniki operacyjne, po programy kinezytero- i fizykoterapii – ukazują, jak wielowymiarowe jest zadanie usprawniania pacjenta z endoprotezą. Literatura wskazuje jednoznacznie, że odpowiednio zaplanowana i prowadzona rehabilitacja pozwala przywrócić prawidłowe wzorce ruchowe i wzmocnić osłabione struktury mięśniowe, co zwiększa stabilność stawu i żywotność implantu. W kolejnych częściach pracy zostaną szczegółowo omówione poszczególne aspekty omawiane w wstępie, a także przedstawione wnioski płynące z analizy literatury oraz doświadczeń klinicznych.
